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社區肺炎的診斷與治療

卷期:第4卷 第12期【2001-12】 胸腔內科主治醫師 朱國安

肺炎,近年來一直是世界各國最重要的死亡原因之一,包含美國在內的許多已開發國家中,肺炎常居感染症死亡原因的首位。近年來,由於抗生素的使用不當,致使有抗藥性的細菌種類明顯增加,尤其對盤尼西林類抗生素有抗藥性的肺炎雙球菌正逐漸增多,使得肺炎的治療變得更加棘手。展望未來,如何有效診斷肺炎並開立適當的抗生素,對特殊病人給予疫苗預防特定肺炎,將是肺炎處置的重要課題。

以肺炎發生的時間及地點而言,社區性肺炎有別於院內感染性肺炎(指一般發生於社區或住院前) 肺炎感染的嚴重性和細菌的種類、病人危險因子、年齡,有很大關係。對於肺炎的診斷,除一般的發燒與呼吸道症狀(咳嗽、呼吸困難、胸部不適、痰量增加及痰色變化)外,胸部X光異常急性浸潤,一直被認為是確定診斷社區肺炎的最主要檢查,不但用以診斷是否有肺炎、病程變化的快慢及嚴重性、是否有合併其他心肺疾病及腫瘤阻塞等,更可用來監測肺炎的併發症(如肺膿瘍、膿胸等)。其他血液、生化檢查及動脈血氧分析,則對於評估是否有血液、肝腎功能異常等基本疾病及肺炎的嚴重性有所助益。痰液的檢查具有方便、便宜、迅速的特色,合併痰液細菌等染色及細菌培養,對肺炎初期治療時決定使用抗生素的選擇有不少的幫助。血液培養檢查及肋膜積液的培養雖然敏感度不高,但對診斷病原菌的特異性卻頗高。

一般而言,單純藉過去病史、症狀及理學檢查,對診斷肺炎的有無幫助有限,但對於評估肺炎的危險因子、肺炎發作可能的嚴重性,判斷是否須觀察住院乃至住進加護病房有很大的幫助。

肺炎的治療,在開始時,常依過去之經驗,評估危險因子、病情、預後等,分辨病人屬於低危險群或高危險群病人,並據以決定進一步檢查項目,乃至決定住院或採門診治療。對低危險族群病人,近年來開發出許多適當有效的口服抗生素,使得門診治療「低危險群社區肺炎」變得有效且可行,並減少許多不必要的檢查和醫療資源,其門診治療效果並與住院治療無明顯差別。而對於年老,合併其他心肺及內科疾病(如癌症、慢性阻塞性肺疾、糖尿病、中風、腎衰竭、肝臟病……),臨床表徵嚴重(如意識不清、生命徵象不穩定、呼吸衰竭),明顯異常的血液及生化血清學變化,胸部X光嚴重變化(多發性浸潤或開洞、肋膜積液、快速惡化者)顯示病情預後不良時,往往先住院乃至住進加護病房,給予積極的檢查治療,並先依過去經驗挑選廣效性抗生素治療,再依後續病情變化及病原菌檢測結果,來調整使用藥物。對於治療反應不佳的肺炎病人,須鑑別診斷肺炎的診斷是否正確,有無其他合併症如膿胸、肺膿瘍或細菌抗藥性等問題。

有關預防方面,部份疫苗的使用(如流行性感冒疫苗、肺炎雙球菌疫苗),對於特殊族群罹患肺炎的預防,應有明顯的幫助,可適度推廣。此外對長期抽煙的病人,戒菸不失為減少罹患肺炎,減輕肺炎嚴重性的好方法。

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